ייצוג לקוחות בתביעות למיצוי זכויות מול חברות הביטוח עד לקבלת פיצוי כספי בגין מצב רפואי אשר גורם לנכות, לאובדן כושר עבודה.
עורך דין תביעות ביטוח
לרובנו יש לא מעט ביטוחים אשר הולכים ומתרבים עם הזמן: ביטוח בריאות (בין אם דרך קופ"ח או פרטי), ביטוח חיים (שחובה לעשות כדי לקבל משכנתא), ביטוח חובה לרכב, ביטוח דירה ועוד. כיוון שאנו משלמים לא מעט כסף על הפרמיות השונות, אנו מצפים שגם תגמולי הביטוח אם נגיע חלילה למצב בו נאלץ לפדות אותם יגיעו בהקדם ובאופן מלא בהתאם לפגיעה ולהוצאות. לצערנו, הדברים לרוב אינם כך. חברות הביטוח מנסות להתנער בדרכים כאלה ואחרות ממתן תגמולי ביטוח מלאים. לכן, חשוב להגיע מוכנים ולהגיש תביעה בעזרת עורך דין תביעות ביטוח שיש לו ניסיון ומכיר היטב את ההתנהלות מול חברות הביטוח ואת הדרך להתגבר על מכשולים שהן מציבות.
כיצד פניה אל עורך דין תביעות ביטוח תסייע למניעת דחיית התביעה?
עורך דין תביעות ביטוח מכיר את כל "הטריקים והשטיקים" של חברות הביטוח, במה הן יכולות להיאחז כדי לדחות את תביעתכם ומה יכולות להיות הסיבות מבחינתן. בהתאם לכך, עורך הדין ינחה אתכם כיצד לפעול באופן מדויק כהכנה להגשת התביעה. את התביעה הוא יגיש לאחר שניסח אותה באופן רהוט ומקצועי. ההכנות להגשת התביעה הן בראש ובראשונה צירוף כל המסמכים הרלוונטיים המעידים על זכאותכם לתגמולי הביטוח. ככל שיהיו מסמכים וראיות רבים יותר כך הדברים יהיו חד משמעיים. דבר נוסף, הוא תיאור האירוע באופן מדויק ומפורט. כדי שעורך הדין יוכל לעשות זאת בתביעה הוא צריך מכם את מירב הפרטים על האירוע. חשוב לרשום רק פרטים שבטוחים בהם ואם ישנו פרט שאינו ודאי ב 100% כדאי לסייג זאת.
האם ניתן להגיש תביעת ביטוח רטרואקטיבית?
כן. הגשת תביעת ביטוח יכולה להתבצע עד שלוש שנים מן האירוע. בניגוד לתביעות אחרות שהתיישנותן חלה לאחר 7 שנים, בתביעת ביטוח יש לכם שלוש שנים בלבד. ניתן להגיש תביעה רטרואקטיבית גם לאחר מותו של אדם, למשל במצב בו היה חולה סיעודי אך משפחתו לא ידעה שיש לו ביטוח סיעודי תוכל המשפחה להגיש את התביעה בעזרת עורך דין תביעות ביטוח גם שלוש שנים לאחר פטירתו.
עו"ד אורלי פנסו היא עורכת דין בעלת ניסיון של מעל 15 שנה בליווי והגשת תביעות ביטוח. לקוחותיה מקבלים ליווי אישי ומקצועי עד לקבלת פיצוי מקסימלי. מוזמנים ליצור קשר.
הסמכויות המשפטיות ואיך להתנגד למכתב דחייה
כאשר חברת הביטוח שולחת מכתב דחייה, זהו לא הסוף – זהו צעד שפוגע בזכויותיכם, ויש לו השלכות חוקיות. על פי חוק חוזה הביטוח תשמ"א-1981, המבוטח זכאי לקבל מכתב מנומק שמפרט מדוע התביעה נדחתה. חשוב לבדוק אם הדחייה מתבססת על סעיפי הפליקה או על ניסוח חדש שהמבוטח לא הכיר. עו"ד מומחה יתבונן במכתב, ישווה בין טענות החברה לתנאי הפוליסה, ויזהה אם יש טענות לא חוקיות או פרשנות מוטה.
אחרי קבלת הדחייה ניתן ונכון להגיש ערעור פנימי לחברת הביטוח. במכתב הערעור מציינים את הסעיפים המתאימים מהפליקה, מצרפים מסמכים חדשים במידת הצורך, ומבקשים תשובה בכתב תוך זמן סביר (לרוב 30 יום, אלא אם הפליקה קובעת אחרת). אם הערעור נדחה או שלא נעניתם כראוי, אפשר לפנות לגורמים רגולטוריים כמו רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון.
תביעות של צד שלישי ופוליסות מיוחדות
לעיתים הנזק נגרם לאדם על ידי צד שלישי, והפוליסה אינה פוליסת ביטוח שאתם רוכשים, אלא שאתם צד זוכה אל מול ביטוח של המשיב. במקרים כאלה, התנאים שונים: ייתכן שתוכלו לתבוע את חברת הביטוח של אותו צד ישירות, או באמצעות עורך דין המתמחה בביטוח צד ג׳. תביעות מסוג זה נפוצות בתחום הרכב, הרשלנות והנזק לרכוש. פוליסות מיוחדות כמו ביטוח עסק, אחריות מבנים או ביטוח סטודנטים עשויות לכלול חריגות חשובות – לדוגמה, סייג של כיסוי רק לשעות למידה או למקומות מוגדרים.
דוגמאות אמיתיות מפסיקה בישראל
ניקח שני מקרים אמיתיים:
- במקרה של התיישנות תביעה בין מבטחים, בית המשפט המחוזי קבע כי היקף ההתיישנות הינו שבע שנים במקרים של כפל ביטוח, ולא שלוש שנים כחוק חוזה הביטוח. זה קרה בפסק דין בין "מגדל" ל"הפניקס". למבוטחים חשוב לדעת שתקופת ההתיישנות תלויה במהות התביעה.
- במקרה של מבוטח שקיבל דחיית תביעה בטענה של חוסר ראיות רפואיות, עו"ד מקצועי הצליח לאסוף חוות דעת רפואית נוספת, לצרף ניסיון עדות, ודרש בבית המשפט רחבת הסבר על האירוע; בפועל החברה נאלצה לפצותו בסכום משמעותי יותר מההצעה הראשונית.
לוחות זמנים קריטיים – התיישנות והודעות משפטיות
ישנם מספר זמנים משפטיים כאלו שאתם חייבים להיות מודעים אליהם:
נושא |
מידע חיוני |
השלכות |
|---|---|---|
| דיווח לחברת הביטוח | יש לדווח לחברת הביטוח בהקדם האפשרי לאחר קרות מקרה הביטוח, בהתאם לתנאי הפוליסה | עיכוב בדיווח עלול לשמש את חברת הביטוח כטענה לדחיית התביעה או לצמצום הפיצוי |
| התיישנות לפי חוק חוזה הביטוח | ברוב תביעות הביטוח חלה תקופת התיישנות של 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח | הגשת תביעה לאחר חלוף תקופת ההתיישנות עלולה להביא לדחייתה על הסף |
| הגשת מסמכים ותיעוד רפואי | יש לאסוף ולצרף מסמכים רלוונטיים כגון דוחות רפואיים, חוות דעת, אישורי עבודה ותיעוד נוסף | מסמכים חסרים או לא מדויקים עלולים לפגוע בסיכויי קבלת הפיצוי המלא |
| ניהול הליך משפטי | במקרים של דחיית התביעה או מחלוקת עם חברת הביטוח, ניתן לפנות להליך משפטי | ליווי של עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח עשוי לשפר משמעותית את סיכויי ההצלחה |
עלות מול סיכוי – איך להחליט אם להמשיך?
לפני שמתחילים בתביעה משפטית כדאי לעשות הערכה כלכלית:
- חשבו את הסכום המקסימלי שאתם יכולים לקבל בהתבסס על נסיבות האירוע – הוצאות רפואיות, נזקים רכושיים, אובדן שכר, ועוד.
- העריכו את העלויות האפשריות – שכר טרחה של עורך דין, הוצאות מומחים רפואיים, אגרות בית משפט, הוצאות צד שלישי אם נדחה, זמן ואנרגיה.
- ראו דוגמאות של הצלחה בתיקים דומים – מה קרו מספרים ומה הוחזר בפועל. זה יעזור לכם להבין את הסיכון.
- חישוב סיכוי בהתאם – אם יש לכם תיעוד מלא, חוות דעת רפואיות מוצקות ותיאום עם המומחים, הסיכוי גבוה יותר ולהשקעה כדאי.
תכנון תביעה ביטוחית
הנה רשימת בדיקה שאתם יכולים להשתמש כטיוטה לפני הגשת התביעה:
- עיון בפוליסה – הגדרות, חריגים, השתתפות עצמית, הכיסוי בפוליסה
- תיעוד מלא של האירוע – תאריך, מקום, עדים, קבלות, חשבוניות
- איסוף חוות דעת מומחים – רפואית, כלכלית או טכנית כפי הדרוש
- הגשת מכתב דחייה → קבלת המכתב לוודא סיבה מנומקת
- הגשת ערעור פנימי תוך הזמן המתאים
- בדיקה אם אפשרות לפתרון חוץ-משפטי – גישור, פשרה
- הגשה לבית המשפט לפני התיישנות
- ניהול ציפיות – עם עורך דין מוסמך לתחום, העלות מול תועלת
מועדי התיישנות בתביעות ביטוח
סוג פוליסה / מצב |
תקופת ההתיישנות לפי חוק חוזה הביטוח |
חריגים חשובים |
|---|---|---|
| ביטוח רכוש / אדם | 3 שנים מרגע קרות המקרה הביטוחי | אם התרחש "כפל ביטוח" מול חברה אחרת – ייתכן שתקופת ההתיישנות היא 7 שנים |
| ביטוח חיים / מוות | 3 שנים ממועד הפטירה | אם לא ידוע למבוטח על פוליסה – יש לבחון מתי נודעה הזכות |
| תביעות צד שלישי | תלוי בזמן שבו הצד השלישי הגיש את התביעה כנגדכם או שהייתם באותה עילה | תביעה נגד המבוטח יכולה להתיישן אף אם פוליסת הכיסוי עדיין תקפה |
| ביטוח בריאות עם טיפול ממושך | 3 שנים ממועד הסיום של הטיפול / ממועד שבו ניתן להעריך את הפגיעה הסופית | אם ההליך הרפואי נמשך, הזמן עשוי להתחיל ממועד סופי רפואי |
שאלות ותשובות נפוצות
האם חובה לפנות לעורך דין תביעות ביטוח?
לא חובה, אך בתביעות מורכבות או במקרה של דחייה – ליווי של עורך דין מגדיל משמעותית את סיכויי קבלת הפיצוי המלא.
תוך כמה זמן אפשר להגיש תביעת ביטוח?
ברוב המקרים עד 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח, בכפוף לתנאי הפוליסה ולחריגים בחוק.
למה חברות ביטוח דוחות תביעות?
בדרך כלל בטענה לחוסר במסמכים, פרשנות מצמצמת של הפוליסה או אי עמידה בתנאים.
מה עושים אם קיבלתי מכתב דחייה?
בודקים אם הדחייה מנומקת כחוק, מגישים ערעור פנימי, ובמידת הצורך פונים לערכאות משפטיות.
האם ניתן לתבוע גם ביטוח של צד שלישי?
כן. כאשר הנזק נגרם על ידי צד אחר, ניתן לעיתים לתבוע את חברת הביטוח שלו ישירות.
לסיכום
תביעות ביטוח הן הליך משפטי מורכב, הדורש הבנה מעמיקה של הפוליסות, חוק חוזה הביטוח והתנהלות חברות הביטוח בפועל. עיכוב בדיווח, חוסר במסמכים או ניסוח לא מדויק עלולים לפגוע בזכויות המבוטח ובסיכויי קבלת הפיצוי. ליווי של עורך דין תביעות ביטוח מנוסה מאפשר להתמודד עם דחיות, להגיש ערעורים במידת הצורך ולמצות את הזכויות עד תום – בין אם מדובר בנכות, אובדן כושר עבודה, ביטוח חיים או תביעות מול צד שלישי.
